TRAPIANTO di CELLULE STAMINALI E DEFICIT LIMBARE CORNEALE.

Che cosa è?

  • E’ il trapianto di cellule staminali del limbus corneale, cioè di quelle cellule responsabili del rifornimento cellulare e della rigenerazione dell’ epitelio corneale.
    In alcune condizioni patologiche, il solo trapianto della cornea non avrebbe successo se non prceduto o contemporaneo al trapianto di cellule staminali dell’epitelio corneale.
  • Che cosa è la cellula staminale dell’epitelio corneale e dove si trova?

    Le cellule epiteliali della cornea sono soggette ad un rapido e continuo turnover; le cellule differenziate hanno un breve ciclo vitale e sono sostituite da altre cellule che originano dalla proliferazione di una subpopolazione cellulare ben distinta, le cellule staminali. La cellula staminale viene definita come quella cellula indifferenziata capace di proliferare, d’automantenersi, dì produrre un gran numero di cellule figlie differenziate e funzionali, di rigenerare un tessuto dopo un’ingiuria e d’essere flessibile nell’uso delle sue funzioni. Le cellule staminali sono responsabili del rifornimento cellulare e della rigenerazione tissutale. La cellula staminali limbare è unipotente, cioè capace di dare origine solo ad epitelio corneale. Esse si trovano al limbus corneale, all’interno di nicchie, che funzionano come protezione e permettono la loro sopravvivenza.

    Quando fare il trapianto di cellule staminali dell’epitelio corneale?

    In tutte quelle condizioni in cui c’è un deficit di produzione delle cellule staminali limbari (deficit limbare):

    Deficit Limbare Primitivo (In assenza di una causa identificabile):

  • Aniridia
  • Cheratopatia neurotrofica
  • Limbiti periferiche
  • Eritrocheratodermia
  • Insufficienza endocrina multipla
  • Deficit Limbare Secondario a:

  • Causticazione chimica e termica
  • Cheratopatia da lenti a contatto
  • Iatrogena (chirurgie multiple, uso farmaci topici cronico)
  • S. di Stevens- Johnson
  • Cheratocongiuntiviti di varie origini
  • Pemfigoide oculare cicatriziale
  • Quali sono i sintomi ed i segni del deficit limbare?

  • diminuzione dell’acuità visiva
  • lacrimazione
  • fotofobia (fastidio alla luce)
  • rossore oculare
  • dolore ricorrente
  • congiuntivalizzazione della cornea
  • neovascolarizzazione
  • infiammazione cronica
  • staining irregolare e tardivo della fluoresceina
  • Le palizzate di Vogt non sono più riconoscibili nell’area del deficit
  • Difetti epiteliali ricorrenti e persistenti
  • cicatrizzazione corneale
  • pannus fibrovascolare
  • ulcerazione
  • melting e perforazione corneale
  • Qual è la terapia?

    Autotrapianto di congiuntiva e di limbus (Conjunctival Limbal Autograft – CLAU)

  • Il CLAU è quella procedura chirurgica in cui il tessuto limbare e il suo carrier congiuntivale vengono prelevati dall’occhio sano del paziente ed innestato nell’occhio con deficienza limbare.
  • E’ la tecnica chirurgica di scelta nei casi di deficit limbare unilaterale.
  • Il vantaggio principale è il fatto che non è richiesta terapia immunosoppressiva, a differenza delle procedure di allo trapianto.
  • Il prerequisito fondamentale è che l’occhio donatore sia sano e sia privo di qualsiasi condizione da cui si possa sviluppare una deficienza limbare in futuro.
  • L’occhio ricevente è preparato effettuando la peritomia congiuntivale e rimuovendo l’epitelio corneale anomalo o il pannus mediante la cheratectomia superficiale o l’epitelectomia.
  • La congiuntiva viene sottominata e recessa posteriormente.
  • Il prelievo di congiuntiva e di limbus viene effettuato nell’occhio donatore alle ore 12 e alle ore 6.
  • Il prelievo viene innestato nell’occhio ricevente ad ore 6 e ore 12 e suturato sulla superficie bulbare.
  • In caso di alterazione della membrana basale, può essere necessario preparare il letto ricevente con l’innesto di una membrana amniotica
  • Al termine dell’intervento è eseguita una tarsorrafia al fine di proteggere il lembo trapiantato e favorire la crescita dell’epitelio.
  • Allo trapianto di congiuntiva e di limbus da donatore vivente (Living related conjunctival limbal allograft lr- CLAL)

  • Il lr- CLAL è quella procedura chirurgica in cui il tessuto limbare con il suo carrier di congiuntiva è ottenuto da un occhio sano di un donatore vivente (genitore o germano) e trapiantato sull’occhio malato di un ricevente.
  • Le indicazioni e la tecnica chirurgica sono molto simili al CLAU.
  • I candidati a questo tipo di procedura chirurgica sono i pazienti affetti da patologia bilaterale.
  • A differenza del CLAU, i pazienti che vengono sottoposti a questo intervento hanno il rischio di rigetto, significativamente aumentato in occhi già infiammati.
  • Questi pazienti, nel caso in cui sia presente una reazione infiammatoria, vengono sottoposti a periodi anche prolungati di immunosoppressione preoperatoria per controllare l’infiammazione.
  • In aggiunta, tale terapia viene effettuata anche postoperatoriamente per evitare il rigetto del lembo trapiantato.
  • questo tipo di intervento è particolarmente indicato nei pazienti in cui è presente anche una alterazione congiuntivale
  • Allotrapianto limbare da donatore cadavere (Cadaveric Keratolimbal allograft – KLAL)

  • Il KLAL è quella procedura chirurgica in cui il tessuto limbare, attaccato ad un carrier corneo-sclerale, è ottenuto da un donatore cadavere ed innestato su un occhio ricevente.
  • Esso è indicato nelle condizione patologiche di bilateralità e può rappresentare un’alternativa in quelle patologie unilaterali in cui l’occhio che deve donare non è idoneo o nei casi in cui il paziente rifiuta il prelievo dall’unico occhio sano.
  • KLAL rappresenta l’unica scelta in quelle condizioni patologiche bilaterali in cui non è possibile utilizzare un donatore vivente.
  • Essa rappresenta la procedura ideale in quelle condizioni in cui il coinvolgimento congiuntivale è assente o minimo.
  • Il regime terapeutico prevede l’utilizzo postoperatorio della terapia immunosoppressiva.
  • L’occhio ricevente è preparato effettuando la peritomia congiuntivale e rimuovendo l’epitelio corneale anomalo o il pannus mediante la cheratectomia superficiale o l’epitelectomia.
  • L’anello sclerolimbare viene ottenuto da una cornea conservata a freddo (4°), dopo aver rimosso il bottone centrale corneale con il punch. Successivamente, viene preparato in modo da ridurre il suo spessore ad una lamella di un 1/3.
  • L’anello sclerolimbare viene centrato sulla cornea e fissato alla sclera con punti staccati in Nylon 10.0.
  • Può venire eseguita una cheratoplastica perforante contemporanea all’allotrapianto
  • Allo trapianto combinato di congiuntiva e di limbus (Combined Conjunctival and keratolimbal allograft – C-KLAL)

  • Il C-KLAL è quella tecnica chirurgica , recentemente consigliata, in cui viene trapiantato tessuto limbare da donatore cadavere (KLAL) e congiuntiva e limbus da donatore vivente (lr- CLAL).
  • E’ particolarmente indicata in quelle condizioni patologiche bilaterali in cui il coinvolgimento della superficie oculare è esteso.
  • In questi pazienti, la perdita di congiuntiva contribuisce significativamente alla patologia di superficie. C-KLAL significa, quindi, apportare una maggiore quantità di congiuntiva e di cellule staminali.
  • Espansione ex-vivo di cellule staminali

  • E’possibile ottenere cellule staminali da un piccolo prelievo, anche in condizioni di patologia bilaterale, coltivare queste cellule e trapiantarle.
  • Sono state descritte tecniche di espansione cellulare autologa, così come tecniche di allo trapianto
  • Quali sono i fattori che determinano il buon esito dell’ intervento?

  • Stato infiammatorio
  • Condizioni delle palbebre
  • Condizioni del film lacrimale
  • Topica (instillazione di un collirio anestetico sulla superficie oculare)